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Angaben des Betroffenen

Name des Betroffenen


 Vorname
 
Geburtsdatum des Betr.


 Aufenthaltsort
 
möglichst genaue Schilderung der körperlichen Situation des Betroffenen




Angaben des Auftraggebers

Name


 Vorname
 
Telefon

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Anmerkungen:


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Mit einer Zahlung der 90 Euro bin ich erst nach telefonischer Rücksprache einverstanden.
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Dr. Harald Grünert
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